Declaración Jurada – Coronavirus COVID-19 Por favor complete el siguiente formulario. Dominio (patente) del vehículo: Ingresá una patente Datos de la empresa CUIT de la empresa: Ingresá el CUIT Teléfono de la empresa: Ingresá el número de teléfono Email de la empresa: Ingresá el email de la empresa Datos del que subscribe Apellido y nombre del Apoderado/Responsable: Ingresá tu apellido y nombres DNI del Apoderado/Responsable: Ingresá tu número de DNI Cargo del Apoderado/Responsable: Seleccione cargo Socio/a Gerente Responsable Titular Datos del viaje Provincia origen: Seleccione Provincia Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Ciudad de Buenos Aires Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumán Otra (Internacional) Localidad de origen del viaje: Ingresá la localidad de origen del viaje Provincia destino: Seleccione Provincia Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Ciudad de Buenos Aires Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumán Otra (Internacional) Localidad de destino del viaje: Ingresá la localidad de destino del viaje Fecha de inicio del viaje: Ingresá la fecha de inicio del viaje Fecha de fin del viaje: Ingresá la fecha de fin del viaje Datos del Chofer/Empleado Apellido y nombre del Chofer/Empleado: Ingresá el apellido y nombres del Chofer/Empleado CUIT/CUIL del Chofer/Empleado: Ingresá el CUIT/CUIL del Chofer/Empleado Domicilio del Chofer/Empleado: Ingresá el domicilio del Chofer/Empleado Código postal del Chofer/Empleado: Ingresá el código postal del Chofer/Empleado